Exploración Biomecánica Infantil
No puedo negar la inclinación que siento de buscar siempre parámetros objetivos a la hora de realizar una exploración, para que puedan ser comparables con las posteriores revisiones que tenga que realizar. Aún más cuando la alteración que estoy observando tiene unas connotaciones innegables de una realidad física funcional y anatómica.
Y el movimiento de acción y traslación del ser humano, tiene indudablemente su base en los componentes de ejes y arcos de movimiento de los huesos y los vectores de fuerza resultantes en la acción musculo-tendinosa.
La enorme frecuencia de las alteraciones en el pie infantil imprime un factor importante en la meditación de sus causas y el tratamiento adecuado. Pero como premisa hemos de tener unas líneas de observación exploratoria para fijar la alteración dentro de los múltiples componentes que se dan en ella, por ello deseo recordar con esta charla las maniobras de verificación de los estándares habituales.
El objetivo de la charla no incluye los posibles tratamientos de las alteraciones, que podía ser realizado en otra jornada, y que yo propondría fuese desde otra perspectiva diferente a la habitual.
Con relación a ello quiero traer al recuerdo las conclusiones que A. Dimeglio ofrece en su libro Ortopedia infantil cotidiana que referidos al pie plano infantil dice:
- No convertir una situación fisiológica en un problema médico.
- No ilusionarse con la eficacia de las plantillas ortopédicas.
- Resistirse a las tentaciones quirúrgicas o a las inquietudes maternas.
- No olvidarse de ciertas etimologías (sinostosis, lesión motora cerebral, síndrome de Marfan...).
Cataloga los pies planos como una afección benigna en un 98% si se mantiene una buena flexión dorsal, buena pronosupinación y una hiperlaxitud discreta.
El convencimiento de que hay muy importantes factores extrapédicos que influyen y condicionan la afección, y el que esos factores tienen que ver con la mecánica, con la biomecánica de todo el miembro inferior, me ha hecho mirar, constatar y medir, las circunstancias y modos en que se basa y realiza el movimiento de la deambulación.
Y todo ello en el contexto de la infancia, en el que el aprendizaje, la maduración y el rápido cambio por el crecimiento van a imprimir una dinámica que va a ir por delante a poco que nos descuidemos.
El hombre adulto, de entre todos los animales, incluidos los mamíferos, es el único exclusivamente bípedo. Este carácter determina algunas particularidades.
El centro de gravedad está situado alto en este cuerpo erguido, en algún lugar por delante de la tercera vértebra lumbar, y la planta de los pies, en su estrecha superficie, soporta la totalidad del peso corporal. Estas dos características comportan que la proyección del centro de gravedad en el suelo se sitúe, con el individuo erecto, dentro del polígono de sustentación que representan las huellas plantares y la zona que les separa; no hace falta un gran trastorno para salir de esta área: separar los pies asegura una mejor estabilidad; el bebé lo experimenta cuando intenta levantarse desde los primeros pasos.
Cuando, a pesar de todo, aparece el desequilibrio, una serie de mecanismos reflejos permiten recuperar dicho equilibrio.
Esta acción refleja interviene incluso en la situación normal de un individuo que aparentemente permanece inmóvil de pie, que a poco que observemos veremos que su cabeza describe una serie de desplazamientos lentos en todas las direcciones.
Numerosos protocolos fisiológicos acumulados desde hace treinta años muestran que esta casi inmovilidad necesita un procesamiento en tiempo real y la integración de innumerables informaciones. Así esta gestión de los desplazamientos mínimos de la masa corporal controla las oscilaciones posturales de manera que la proyección del centro de gravedad permanece inscrito en unos límites ajustados, perfectamente determinados y mensurables, más estrechos que los del polígono de sustentación.
Ahora bien, en estos mismos treinta años, los síntomas persistentes de los enfermos, centrados en su bipedestación y sin relación con una lesión definida, un diagnóstico o un tratamiento, han llevado a los clínicos a describir el síndrome de deficiencia postural, - centrado en las asimetrías tónicas del eje corporal, - y a postular un subgrupo del sistema del equilibrio que regularía la bipedestación: el sistema postural fino.
La postura incluye una asociación integrada de fenómenos biomecánicos, neurofisiológicos y neuropsíquicos que se influyen y compensan en cada instante, condicionados siempre por simples movimientos oculares, por la posición y la movilización de la cabeza y los miembros superiores, por el tipo de apoyo plantar, por la marcha e incluso por el reposo en sedestación o en decúbito.
Las asimetrías de la postura ortostática no son algo simple. Nadie discute el hecho de que las piezas esqueléticas se mantienen en su posición recíproca por el tono muscular. Pero por lo mismo no es increíble que la formación de dichas piezas en la fase infantil, tengan que ver con la situación del tono muscular. (Posturología. Regulación y alteraciones de la bipedestación. Pierre-Marie Gagey)
He de confesaros que mi actitud actual, y en consonancia con lo que he venido acreditando en las ponencias de las III Jornadas Vasco-Navarras de Podología (año 85) y el Congreso Nacional de Podología de Santander (año 91), es muy poco creíble en la bondad de los soportes plantares para las alteraciones del pie infantil.
Aún cuando tengo dispuesta una grabación en vídeo con la realización práctica, pretendo con la colaboración de Uxue pormenorizar cada maniobra con los parámetros de normalidad y las posibles alteraciones. Eskarrikasko, Uxue.
Como principio inexcusable, el examen de la marcha, incluyendo la cámara lenta que nos posibilitará la disección de cada movimiento y sus componentes. Habrá en ocasiones que pasarlo una y otra vez para lograr entender lo que ocurre. Sobre todo con niños menores de tres años. Será interesante realizar la lectura del mapa de presiones y la localización del centro de gravedad.
Posteriormente pasaremos a la exploración biomecánica propiamente dicha comenzando por la cadera.
Cadera: En principio mediremos las rotaciones, y es conveniente realizarlas con la cadera en extensión y en flexión y contrastar los resultados sopesando la acción de algunos ligamentos que pueden limitar la rotación externa en extensión. Buscando la postura más gráfica, se puede realizar en decúbito supino y en prono. Los grados de normalidad fluctúan entre los 35º de rotación interna y 45º rotación externa.
Un aumento en la rotación interna puede estar motivada por la anteversión del ángulo de la cadera, o por la disarmonía de los músculos rotadores como consecuencia de hábitos posturales. La retroversión de la cadera y hábitos posturales de signo contrario, pueden producir aumento de la rotación externa. Atención al hábito de dormir en decúbito prono.
El genu varo ó genu valgo existente lo comprobaremos con el paciente en bipedestación y realizando la medición con el calibre y matizaremos la situación de corrección manual aplicando tensión a la articulación. De una u otra forma va a repercutir en la posición de la tibia sobre el tobillo.
La evolución del genu-valgo a partir de los tres años es de recuperación espontánea. Habrá que valorar también el genu-recurvatum.
La falta o el aumento de la Torsión tibial es un dato a examinar y consistirá en establecer los grados de relación entre un hipotético eje de rodilla y el eje bi-maleolar.
Esta relación estará dentro de la normalidad con cifras de 15 a 18º de rotación externa para el eje de tobillo.
Es bastante importante conocer si los hermanos mayores o los padres tienen torsión tibial interna anormal y persistente, puesto que las formas hereditarias tienen importancia práctica en el pronóstico. Formas de alteración en grados exagerados y con problemas en la deambulación y con repercusión en el pie, deberán ser motivo de instauración de tratamiento. Puede estar presente en una pierna o en las dos.
El instrumento para su medición puede ser un compás con un goniómetro gravitatorio que se mantiene siempre perpendicular aún cuando se modifique la situación de los brazos.
Flexo-extensión del tobillo. La limitación de la dorsiflexión va a repercutir de manera importante y de forma permanente en el pronóstico y gravedad del pie pronado infantil. La imposibilidad de realizar un arco de movimiento de flexión dorsal más allá del ángulo recto, y la exigencia de esta función para la deambulación, propiciará que se compense a costa de la articulación de Chopart y de Lisfranc, y obligará a que se camine en rotación externa para no tener que hacer uso ni forzar la charnela del tobillo. Le doy tal importancia a esta limitación, que hago ponerse de cuclillas y sin despegar el talón del suelo de forma rutinaria a todo niño que se presente para consulta. Es sorprendente el número de los que no pueden realizarlo.
El transportador de ángulos será utilizado para determinar la amplitud articular. Será conveniente anular la acción del triceps sural para determinar la responsabilidad en la limitación.
La maniobra para hallar la línea de Helbing, de tanta solera y tan importante para valorar la desviación del retropié, no merece que me extienda demasiado por harto conocido. Es necesario su registro aunque se ha de matizar si corresponde a un valgo puro, o coexisten alteraciones de abducción en el mediopié.
El centro lateromedial del calcáneo, y el punto medio del tendón de Aquiles serán los puntos de referencia para trazar esta línea y determinar la desviación respecto a la perpendicular. Me es cómodo el goniómetro gravitatorio para su medición.
La proyección perpendicular de ambos maléolos y de la cabeza del primero y del quinto metatarsiano serán los puntos de referencia para trazar los ejes de flexión de tobillo y metatarsal. En un pie bien constituido, estos ejes mantienen la paraleidad, que se verá alterada cuando se da la abducción del antepié, y en forma exagerada en casos de pronóstico comprometido.
Como causa intrínseca de pie pronado citamos la supinación del antepié. Siendo esto evidente, hemos de situar esta alteración en relación por supuesto a la línea de Helbing.
El medidor de antepié nos indicará los grados de supinación ó pronación , dato muy importante por cuanto para su compensación va a arrastrar al retropié.
Y si nos estamos refiriendo al plano del antepié en su conjunto, no podemos olvidar la influencia del primer radio y en concreto el primer metatarsiano. El primer metatarsiano llave importante que por su situación en el plano plantar, como por su longitud y su movilidad dorsoplantar independiente, va a ser pieza clave en el pie pronado. Su examen la realizamos con el paciente en decúbito prono, manteniendo firmemente fijado el tobillo, y constatando la movilidad posible. La normalidad está situada en +- 10 mm. plantar y dorsal.
Hay que insistir en la importancia de la limitación dorsoplantar en el pie pronado. Según datos de mi consulta, un 37 % de niños con pie pronado presentan además en mayor o menor medida, limitación a la flexión dorsal. Pero hay otro dato aún más interesante. Estos niños van a nutrir ese grupo de casos en los que año tras año, no es posible ver una mejoría de su alteración. Y no es poco pensar, que si la limitación es discreta, discreta va a ser la afección residual que vaya a arrastrar por vida.
Y no conozco un tratamiento rehabilitador que mejore la función de flexión dorsal, si esta es ósea, sin forzar y cargarnos más las articulaciones del medio pie, que es en donde a nuestro pesar se va a compensar la limitación.
Ciertamente habrá un montón de temas que nos gustaría investigar, pero si uno ha de empezar por lo más simple como es buscar y reunir datos de exploración estadística, lo tenemos muy difícil.
Una vez más, propongo que ante la importancia e influencia del pie equino en sus diversos grados, para la instauración y fijación del pie pronado, se forme un equipo que planifique el trabajo de hacernos con datos estadísticos, y se utilicen recursos humanos propios y retribuidos por aquellos laboratorios que han mostrado su apoyo a la labor investigadora.
Colegio de Podólogos del País Vasco
Comisión Permanente de Guipúzcoa
Curso Formación Continuada, 2001
Juan José Araolaza, Podólogo
San Sebastián, 28-04-2001