Tratamiento Quirúrgico del Segundo Dedo en Martillo
Definición de Dedo Martillo
Denominamos "Dedo en martillo" a la situación de deformidad que afecta a un dedo del pie, fundamentalmente el segundo, en el que como exponente más sobresaliente se encuentra de forma estable, la primera falange en extensión forzada ó dorsiflexión, y la falange media en flexión plantar. La falange distal puede adoptar cualquiera de las dos posiciones, aunque la más corriente sea la de flexión plantar.
La anormal situación comporta dos efectos importantes:
- Insuficiencia funcional de ese dedo con alteración posible del equilibrio de presiones del metatarso y la consiguiente metatarsálgia.
- Presión y roce de la articulación interfalángica proximal con el calzado, convirtiéndose en un proceso muy penoso de heloma, higroma y bursitis crónica, con ulceración episódica.
Causas
- Extrapédicas: Calzado inadecuado en longitud y horma. El pie griego con el segundo dedo más largo será candidato ventajoso para que se de este problema.
- Intrapédicas: Procesos artríticos y reumáticos. Pie excavado y dedos en garra.
- Yatrogénicas: Alteración de la alineación de los dedos, tras intervención quirúrgica del H.V. con acortamiento importante del primer dedo
Su incidencia es muy frecuente y causa molestias importantes. Nuestra actuación podológica irá encaminada a su tratamiento conservador de rutina y la confección de ortesis protectoras.
Ante una situación de molestia persistente por higroma agravada con ulceración y episódica infección y la solicitud de un tratamiento más definitivo, plantearemos la solución quirúrgica.
Presentación de la lesión
La exploración que realizamos ante un dedo en martillo, en el que se nos exige una actuación más resolutiva, irá a verificar la situación de la deformidad y su grado de irreductibilidad en la articulación afectada. La responsabilidad tendinosa en el mantenimiento de la garra, tanto extensora como flexora. La situación de la articulación metatarsofalángica, y el grado de reducción posible de la extensión de la falange proximal. Considero importante este punto por cuanto la técnica que voy a exponer puede resultar poco satisfactoria en los casos en los que la articulación metatarsofalángica mantiene el dedo en mucha extensión con una cápsula a este nivel muy solidaria.
Para conseguir un buen resultado, tampoco podemos olvidar la situación de los dedos contiguos por los condicionamientos en su posición posterior. Habrá que valorar su importancia e intervenir en el mismo acto si es necesario.El tratamiento quirúrgico sobre el 2º dedo es siempre más problemático que sobre los otros.
La exploración manual la vamos a completar con la realización de una radiografía en las proyecciones dorso-plantar y lateral. Dado el poco sitio disponible para colocar el chasis en la radiografía lateral, es necesario utilizar radiografías dentales. Las de mayor definición y tamaño adecuado para las dos proyecciones, puede ser Kodak DF-49.
La valoración matizada de las pruebas que hemos realizado, nos dirá si la deformidad es mejorable quirúrgicamente y las maniobras que hemos de realizar.
El tratamiento conservador tiene como objetivo la reducción posible de la alteración y la protección de la deformidad dorsal.
A la vista de su indicación quirúrgica y si el paciente acepta su realización tras nuestra explicación, procedemos al
Protocolo prequirúrgico
Que será el mismo en toda posible cirugía a realizar. La anamnesis irá a descubrir cualquier contraindicación anestésica, alérgica o circunstancias cardiorespiratorias o de conducta nerviosa.
Antecedentes familiares y enfermedades de tipo infeccioso que haya padecido. Intervenciones,etc.etc.
Exploración circulatoria del miembro a intervenir lo mas ajustada posible y ser rigurosos a la hora de descartar un paciente con riesgos de primera intención.
Indicaremos la realización de una analítica semejante a la que se hace en los protocolos preoperatorios de la zona donde residimos.
Creo importante señalar que al paciente debemos explicarle esquemáticamente en qué consiste su intervención con palabras sencillas para una buena comprensión del acto, y los riesgos que tiene para no obtener los resultados buscados. Atención al calzado que ha de utilizar en el periodo postoperatorio. Un calzado inadecuado puede echar al traste una intervención correcta.
Anestesia
La anestesia que realizamos es la habitual a toda intervención en los dedos, por bloqueo digital. Tipo troncular con infiltración a los lados de la raíz del dedo. Anestésico sin vasoconstrictor como es de rigurosa necesidad tratándose de un dedo. Adición de un corticoide en un porcentaje de un 10 % en el producto anestésico. Mepivacaína al 1 o 2% y en la cantidad de 1 cm.y medio. Si hemos de realizar tenotomía del extensor y capsulotomía, haremos una infiltración puntual de 1/2 cm. en el lugar apropiado.
Tratamiento quirúrgico
- M.I.S:
- Exostectomía más artrodesis.
- Capsulotomía y tenotomía.
- C. abierta: Artroplastia. Acortamiento. Artrodesis. Incisión dorsal longitudinal en ojal.
- En el caso de una artroplástia para la garra distal, la incisión será transversa.
- Actuación sobre la articulación mett-falángica.
Cualquier técnica quirúrgica precisa una un vendaje externo que ferulice la posición correcta durante 35 a 45 días, pudiendo realizar vida normal pero cuidando que el calzado sea el apropiado para que no interfiera la corrección y el mantenimiento de la inmovilización. El vendaje ha de cumplir ciertas exigencias que son de suma importancia para que cumpla su cometido sin que ocasionen complicaciones post-quirúrgicas
En aquellos casos en los que se da además una luxación metatarso-falángica, habrá que valorar la posibilidad de una acción quirúrgica tendinosa y capsular, o elevar la cabeza del metatarsiano con el procedimiento quirúrgico adecuado.
Si la situación del paciente lo permite, establezco tratamiento antiinflamatorio pero no pongo antibióticos.
Aconsejo que el día de la intervención mantenga un reposo discreto con la extremidad levantada. Para los posteriores días, deambulación normalizada con calzado que no comprima ni ponga en riesgo la acción del vendaje
Levanto la cura a los dos días para visualizar el aspecto de la herida y cambiar el apósito y el vendaje. La cura posterior la realizo a los 12 días para retirar los puntos y la siguiente, quince días más tarde para darle el alta si se encuentra todo correcto.
Curso Formación Continuada (año 2000)
(Comisión Permanente de Guipúzcoa)
Juan José Araolaza. Podólogo
San Sebastián, 23 septiembre 2.000.